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Producto a contratar
FAMILIAR
FAMILIAR (PAGO SEMESTRAL)
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL (PAGO SEMESTRAL)
Datos del Titular
Nombre
N.I.F.
F. Nacimiento
Fecha Incorrecta
Sexo
HOMBRE
MUJER
Dirección
Localidad
C.P.
Provincia
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERIA
ANDORRA
ASTURIAS
AVILA
BADAJOZ
BALEARES
BARCELONA
BURGOS
CACERES
CADIZ
CANTABRIA
CASTELLON
CEUTA
CIUDAD REAL
CORDOBA
CORUÑA LA
CUENCA
GERONA
GRANADA
GUADALAJARA
GUIPUZCOA
HUELVA
HUESCA
JAEN
LAS PALMAS
LEON
LERIDA
LUGO
MADRID
MALAGA
MELILLA
MURCIA
NAVARRA
ORENSE
PALENCIA
PONTEVEDRA
RIOJA LA
S.CRUZ TENERIFE
SALAMANCA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
Tlf. móvil
Otro teléfono
email
Nacionalidad
Agrupación
Nº Tarjeta
F. Alta
Fecha Incorrecta
F. Baja
Fecha Incorrecta
F. entrada en vigor
01/05/2024
Beneficiarios
1
Importe
164,46
€
% I.V.A.
21,00
I.V.A.
34,54
€
Cuota
199,00
€
/año
Resto de beneficiarios
Nombre
N.I.F.
F. Nacimiento
Sexo
F. Alta
F. Baja
Nº Tarjeta
Forma de pago
DOMICILIACIÓN BANCARIA
Domiciliación Bancaria
----------
Titular
N.I.F.
Nombre
Dirección
Localidad
C.P.
Provincia
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERIA
ANDORRA
ASTURIAS
AVILA
BADAJOZ
BALEARES
BARCELONA
BURGOS
CACERES
CADIZ
CANTABRIA
CASTELLON
CEUTA
CIUDAD REAL
CORDOBA
CORUÑA LA
CUENCA
GERONA
GRANADA
GUADALAJARA
GUIPUZCOA
HUELVA
HUESCA
JAEN
LAS PALMAS
LEON
LERIDA
LUGO
MADRID
MALAGA
MELILLA
MURCIA
NAVARRA
ORENSE
PALENCIA
PONTEVEDRA
RIOJA LA
S.CRUZ TENERIFE
SALAMANCA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
IBAN
SWIFT/BIC
CANAL SALUD GLOBAL, S.L.
EL CONTRATANTE
Lugar
Lugar
Fecha
Fecha Incorrecta
Acepto el contrato
::
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Protección de Datos
::
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