Tarjeta CS24 Salud - Solicitud de Tarjeta

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Producto a contratar

Datos del Titular
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F. Nacimiento Sexo
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Nacionalidad

Nº de póliza
Nº Tarjeta
F. Alta F. Baja
F. entrada en vigor 01/06/2012
Beneficiarios 1
Importe 92,59€
% I.V.A. 8,00
I.V.A. 7,41€
Cuota 100,00€/año
Forma de pago
Domiciliación Bancaria

N.I.F.
Nombre
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Localidad
C.P. Provincia
Nº de Cuenta

CANAL SALUD 24, S.L. EL CONTRATANTE
Lugar Lugar
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