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DENTAL FAMILIAR (CANAL SALUD 24)
DENTAL INDIVIDUAL (CANAL SALUD 24)
FAMILIAR (CANAL SALUD 24)
INDIVIDUAL (CANAL SALUD 24)
MUJER (CANAL SALUD 24)
TERCERA EDAD (CANAL SALUD 24)
Datos del titular
Nombre
N.I.F.
F. Nacimiento
Sexo
HOMBRE
MUJER
Dirección
Localidad
C.P.
Provincia
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERIA
ANDORRA
ASTURIAS
AVILA
BADAJOZ
BALEARES
BARCELONA
BURGOS
CACERES
CADIZ
CANTABRIA
CASTELLON
CEUTA
CIUDAD REAL
CORDOBA
CORUÑA LA
CUENCA
FRANCIA
GERONA
GRANADA
GUADALAJARA
GUIPUZCOA
HUELVA
HUESCA
JAEN
LAS PALMAS
LEON
LERIDA
LUGO
MADRID
MALAGA
MELILLA
MURCIA
NAVARRA
ORENSE
PALENCIA
PONTEVEDRA
PORTUGAL
RIOJA LA
S.CRUZ TENERIFE
SALAMANCA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
Tlf. movil
Otro teléfono
email
Nacionalidad
Nº Tarjeta
F. Alta
F. Baja
F. entrada en vigor
01/09/2010
Nº de beneficiarios
1
Importe
46,30
% I.V.A.
8,00
I.V.A.
3,70
Cuota
50,00
Periodo
ANUAL
Lista de beneficiarios
Nombre
NIF
F. Nacimiento
Sexo
F. Alta
F. Baja
Nº Tarjeta
Forma de pago
Trasferencia Bancaria
Domiciliación Bancaria
Visa
4B
Talón
Efectivo
Domiciliación Bancaria
----------
Titular
N.I.F.
Nombre
Dirección
Localidad
C.P.
Provincia
ALAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERIA
ANDORRA
ASTURIAS
AVILA
BADAJOZ
BALEARES
BARCELONA
BURGOS
CACERES
CADIZ
CANTABRIA
CASTELLON
CEUTA
CIUDAD REAL
CORDOBA
CORUÑA LA
CUENCA
FRANCIA
GERONA
GRANADA
GUADALAJARA
GUIPUZCOA
HUELVA
HUESCA
JAEN
LAS PALMAS
LEON
LERIDA
LUGO
MADRID
MALAGA
MELILLA
MURCIA
NAVARRA
ORENSE
PALENCIA
PONTEVEDRA
PORTUGAL
RIOJA LA
S.CRUZ TENERIFE
SALAMANCA
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
Nº de Cuenta
CANAL SALUD 24, S.L.
EL CONTRATANTE
Lugar
Lugar
Fecha
Acepto el contrato
::
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::
Protección de Datos
::
::
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